Ketenzorg

Ketenzorg, Elsevier gezondheidszorg

Ketenzorg is eigenlijk integrale zorg vanuit de optiek van de patiënt/ cliënt. De cliënt heeft een zorgvraag en deze moet in zijn geheel zo efficiënt en effectief mogelijk worden afgehandeld, dus niet met schotten tussen zorginstellingen die de cliënt van de een naar de ander doorverwijzen met als gevolg dat een cliënt meerdere keren een afspraak moet maken die ingepland moet worden en wachttijden tussen de behandelingen bij de diverse zorginstellingen. Niet te vergeten dat door de schotten de ene zorgverlener niet op de hoogte is van wat de andere zorgverlener heeft gedaan. Het boek Ketenzorg van Elsevier gezondheidszorg behandelt de theorie omtrent ketenzorg maar ook de praktijk en diverse perspectieven. Het is een boek met allemaal losse artikelen van diverse auteurs waardoor een heel aardig beeld geschetst wordt van de stand van zaken met betrekking tot ketenzorg in Nederland op dit moment en visie op de toekomst. De vraag is echter hoe efficiënt en effectief gemeten kan worden en voor wie het efficiënter en effectiever maken van een zorgketen voordelen heeft en voor wie nadelen......

Doelen

Ab Klink heeft voor het boek Ketenzorg het voorwoord geschreven en hij geeft aan dat we het in feite hebben over geïntegreerde zorg rondom de patiënt. Er is bekend wat er moet gebeuren en er is afgesproken wie dat gaat uitvoeren. Ketenzorg moet vooral leiden voor een betere afstemming (inhoudelijk, logistiek en personeel) tussen professionals, schrijven Rosendal, Ahaus en Huijsman. In NL hebben de professionals zich gespecialiseerd in een bepaalde behandeling of activiteit die vervolgens achter “ 1 loket” wordt aangeboden, maar hun cliënten knippen hun zorgvraag niet op in allerlei onderdelen. Verder schrijven zij: “Kenmerkend van ketenzorg is dat het een samenwerkingsverband van partijen betreft die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren omdat ze samenhangende handelingen uitvoeren, gericht om een gemeenschappelijk doel dat de afzonderlijke actoren niet op eigen kracht kunnen bereiken”. Klopt, mee eens! Mijn ervaring is echter dat het nodig is om SMART doelen te formuleren voor een team in een keten en om te meten hoe er gepresteerd wordt door de keten maar dat dit bij ketenzorg vaak nog “een stap te ver is”. Net als bij voetbal: het doel is helder en diegene die het scoreboard bedient meet hoe er gepresteerd wordt t.o.v. het doel. Dat is cruciaal om te kunnen presteren als een keten-team. Hoe kun je uiteindelijk bepalen of alle ketenoverleggen, ketenafspraken, keteninvesteringen in ICT etc. nuttig zijn geweest? Voor een groot deel door te meten hoe er door de keten gepresteerd wordt op punten die echt belangrijk zijn voor de cliënt en voor de ketenpartners. Mijn ervaring is dat dit vaak een moeilijke hobbel is voor zorginstellingen.

Regiseur

Een andere lastige hobbel is, wie is de regisseur van de keten? Oftewel, wie is de aanvoerder van het voetbalteam die af en toe bepaalt hoe het e.e.a. wordt aangepakt en wie wat wanneer doet. De Booys schrijft “De patiënt kiest zelf uit het netwerk van zorgverleners een centrale zorgverlener (casemanager), die fungeert als vast aanspreekpunt”. Maar kan iedere (wettelijke vertegenwoordiger van de) patiënt dat? Ik heb al wel gezien dat binnen 1 zorginstelling een casemanager/ persoonlijk begeleider wordt aangesteld die bijvoorbeeld zorgt voor afstemming tussen wonen en werken. Samen met het digitale patiëntdossier zorgt dit wel voor een betere coördinatie in de keten. De Booys schrijft vervolgens dat het wel van belang is dat deze extra taak financieel gecompenseerd wordt. Ketenzorg kan pas effectief functioneren wanneer duidelijk is wie verantwoordelijk is voor de regie in de keten. Wie is de leider/ aanvoerder?

Van der Laar schrijft (in kader van CVA-ketenzorg): “de CVA-ketencoordinator, vooral actief op het tactisch niveau, onderhoudt contacten met ketenpartners en is (mede)verantwoordelijk voor het proces van monitoring van kwaliteit van de keten. Hierin heeft de coördinator een rol in het verzamelen, analyseren, interpreteren en presenteren van de prestatiegegevens. De coördinator speelt een rol in het voorbereiden van het strategisch overleg en is het centrale aanspreekpunt van de bestuurders. Van belang is dat de coördinator ten dienste staat van de hele keten en niet namens 1 partij opereert.”

Waarvoor een keten opzetten?

In het boek kan ik niet echt criteria ontdekken voor welke patiëntgroepen je als eerste een keten wilt organiseren en voor welke mogelijk niet. Regelmatig is in het boek wel beschreven dat chronische aandoeningen in een steeds grotere mate de vraag naar zorg bepaalt en dat ketenzorg een bijdrage kan leveren om deze zorg efficiënt en effectief te leveren. De traditionele zorg voor chronisch zieken is versnipperd, schrijft de Booys. Ik denk dus dat je mogelijk de 80-20 regel zou kunnen toepassen? 20% van de type aandoeningen binnen een zorgsegment bepaalt 80% van de vraag naar zorgcapaciteit? Voor die 20% wil je vervolgens vaststellen welke zorgvragen als “massa vragen” te typeren zijn: groot volume, weinig variëteit. Bijvoorbeeld bij CVA, COPD, Depressie etc. Ketenzorg zou hier een geschikte methode kunnen zijn. Dit in tegenstelling van zorgvragen die te typeren zijn als “ projectmatig: laag volume, hoge variëteit. Zorgvragen met weinig tot geen voorspelbaarheid van de benodigde interventies en verloop. Bij dergelijke “ projecten” krijgt de zorg meer de vorm van netwerkzorg.

Voor de “massa vragen” kunnen zorgstandaards opgesteld worden die beschrijven hoe de zorg georganiseerd moet worden en waar die zorg ten minste aan moet voldoen. Eventueel kan hier ook een keten-dbc aan gekoppeld worden. “Ketenzorg avant la lettre is een voorbeeld van een ziektegerichte aanpak waarin verschillende disciplines op basis van een zorgstandaard samenwerken” schrijft Nieuwenhuijzen Kruseman. Een goed voorbeeld hiervan is de CVA-keten: het beloop van het traject is redelijk voorspelbaar en kent vaste ijkmomenten. In de CVA-keten zijn dat achtereenvolgens de huisarts, de neuroloog, de revalidatiearts of verpleeghuisarts en weer de huisarts. Of de COPD-keten. Het verloop van de aandoening is redelijk voorspelbaar en behandeling en begeleiding zijn goed planbaar en te protocolleren.

Voor de “project vragen” kunnen modulen (deelproducten/ halffabricaten) worden opgesteld en ingezet. Van Schilfgaarde schrijft “Verscheidende elementen zijn voor vrijwel alle chronisch ziekten van belang - denk aan bewegen, goede voeding, stoppen met roken, educatie, zelfmanagement etc – en deze kunnen in generieke modules worden ondergebracht. Daarnaast kunnen aanvullingen worden gemaakt in ziektespecifieke modules. “

Zorgstandaarden

Zoals hierboven vermeld kunnen voor de “massa vragen” zorgstandaards opgesteld worden die beschrijven hoe de zorg georganiseerd moet worden en waar die zorg ten minste aan moet voldoen. Van Schilfgaarde schrijft “zorgstandaarden worden als basis gezien voor verantwoorde en veilige zorg en voor een programmatische aanpak tussen zorgaanbieders onderling.” Een zorgstandaard is opgesteld vanuit het perspectief van de patiënt en geeft een functionele beschrijving van activiteiten (wat en niet wie). Het omvat het complete zorgcontinuüm (van preventie tot diagnose tot behandeling tot palliatie etc.), beschrijft de inhoud van het zorgproces en geeft handvatten voor adequate indicatoren (gekoppeld aan ketendoelen).

Zorggroep

Om de coördinatie in de keten te vergemakkelijken zou voor “massa vragen” een zorggroep opgericht kunnen worden: een multidisciplinair samenwerkingsverband van zorgverleners in een passende verhouding van alle disciplines die bij de zorg voor de betreffende aandoening betrokken zijn. Dit om een duidelijk organisatiestructuur ‘neer te zetten’ waardoor de coördinatie in de keten vergemakkelijkt wordt. Binnen een zorggroep is immers een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden mogelijk.

ICT

ICT is een heel belangrijk coördinatiemechanisme voor de keten. Bijvoorbeeld dat ketenpartners elkaars planningen in kunnen zien of misschien zelfs wel patiëntdossiers van elkaar inzien, wel binnen de grenzen van de privacy-wet uiteraard. Of misschien om een digitaal zelfzorgdossier mogelijk te maken. Functies van ICT in de keten zijn: communicatie mogelijk maken tussen deelnemers, het ordenen en bewerken van data (bijvoorbeeld prestatie indicatoren) en het mogelijk maken van analyses tbv onderzoek.

Coördinatiemechanismen in de keten

In het voorgaande zijn al diverse potentiële coördinatiemechanismen de revue gepasseerd. Hier volgen zij nogmaals in een opsomming aangevuld met extra coördinatiemechanismen:

1. Regisseur (Coördinatie door informatie)

2. ICT (Coördinatie door informatie)

3. Zorggroep (coördinatie door functies en locatie)

4. Zorgstandaard (Coördinatie door procedures en afspraken/ standaardiseren)

5. Multidisciplinair overleg (Coördinatie door informatie)

Knelpunten ketenzorg

Wat zijn knelpunten in kader van ketenzorg?

1. De huidige bekostiging die per “ schot” is? Coolen schrijft: “vaak gaat het over ‘financiële schotten die een probleem zijn’. De precisering is doorgaans zwak.” Integrale bekostiging (Keten DBC) kan een oplossing zijn of betaling per geleverde module met tegelijk een financiële prikkel voor afstemming en coördinatie.

2. De professionals? Fabbricoti schrijft: “ketenvorming is een ingrijpend proces voor professionals. Zij krijgen nieuwe taken en werkplekken en moeten zich nieuwe werkwijzen eigen maken. Ook komen professionals die vroeger geen bemoeienis met elkaar hadden in contact met elkaar. Zijn komen in elkaars domein en worden geconfronteerd met elkaars culturen. Van hen wordt verwacht dat zijn met elkaar gaan samenwerken en hun eigenbelang ondergeschikt maken aan die van de keten. Deze veranderingen verlopen niet zonder problemen. Professionals hechten aan hun autonomie, houden vast aan hun eigenbelangen en culturen”

3. ICT: “moeilijkheden met het uniform registreren van gegevens door zorgverleners is één punt. Een ander punt is dat systemen nog niet ingericht zijn op samenwerking: bestaande en nieuwe elektronische systemen sluiten niet bij elkaar aan” schrijft van der Linden. Ketenzorgverleners hebben up-to-date informatie nodig voor het in samenhang kunnen leveren van ketenzorg.

4. Ontbreken van SMART doelen voor een keten. Mijn ervaring is dat de meeste zorginstellingen niet verder komen als ‘elkaar versterken’, ‘efficientere en effectievere samenwerking’, ‘ goede zorg leveren’, ‘beste zorg leveren’, ‘hoogwaardige zorg’, ‘optimaliseren’ etc. Loze kreten.

Gosse Jitse Korte

www.2enAbel.blogspot.com

bericht2enAbel@hotmail.com

Zoektermen: "Gosse Korte", Gosse Korte, "Gosse Korte blog", ketenzorg, zorgketenmanagement, "succesvolle ketenzorg", "doelen ketenzorg", ketenzorg+partners, zorgketen, zorgketen+regisseur, "Knelpunten ketenzorg", zorggroep+ketenzorg, "TOC consultancy nederland", "TOC consultancy", Lean advies, "Lean advies", managementboek, advies ketenmanagement, adviesbureau zwolle, adviesbureau zorgketen, adviesbureau zorg